Клінічною базою кафедри є відділення травматології, анестезіології і реанімації Тернопільської міської комунальної лікарні швидкої допомоги, відділення ортопедії і травматології та відділення анестезіології і інтенсивної терапії "Тернопільська університетська лікарня" з загальним ліжковим фондом – 162 ліжка.

Колектив кафедри проводить комплексні наукові дослідження з проблем політравми та найбільш актуальних питань ортопедії та травматології, де домінували пошук, розробка та клінічне впровадження нових методів та засобів остеосинтезу, а також ієрархічності виконання оперативних втручань при політравмі.

Працівники кафедри несуть ургентні чергування по області в складі хірургічних бригад обласного відділення екстреної медичної допомоги, а також чергування у ортопедо - травматологічному відділенні на базі "ТУЛ".

На клінічних базах працівники кафедри виконують складні оперативні втручання на опорно-руховому апараті при травмах, їх наслідках і при захворюваннях. Виконуються сучасні види остеосинтезу кісток кінцівок і тазу, ендопротезування, реендопротезування суглобів, артроскопічні операції, відновні, реконструкційні і пластичні операції при пошкодженнях кінцівок, мікрохірургічні операції при травмах кисті.


ЕНДОПРОТЕЗУВАННЯ СУГЛОБІВ

Ендопротезування – імплантація штучних суглобів, операція заміни робочої поверхні та деяких структур суглобу штучними протезами. Імплантація штучних суглобів виконується при артрозах, деяких видах травм та їх наслідках. Ендопротезують кульшовий, колінний, гомілково-стопний, плечовий, ліктьовий, променево-зап’ястковий суглоб, міжфалангові суглоби кисті та стопи. Імпланти виготовляються з металу, поліетиленів, кераміки, гідроксиапатита. Існує тотальне, однополюсне, одномищелкове ендопротезування та два метода фіксації: механічна та цементна. Протези з цементним типом фіксації найчастіше застосовують при остеопорозі у хворих літнього і старечого віку. Цементний тип фіксації протеза дозволяє навантаження на оперовану кінцівку уже в перший день після оперативного втручання, що важливо для збереження тонусу в руховому режимі. При нестабільності в результаті остеопорозу виконується ревізійне ендопротезування. Деформуючий остеоартроз - це дегенеративно-дистрофічне ураження суглобів, яке проявляється болями, деформацією і порушенням їх функції.

Хірургічна операція, за допомогою якої, зруйновані хворобою суглоби, замінюються штучними, називається ендопротезування суглобів або артропластика. Штучні частини, що використовуються для трансплантації, називаються ендопротезами - вставляються в середину частини тіла.

Показання для ендопротезування суглобів:

· Диспластичні артрози;

· Хвороба Бехтерева;

· Ревматоїдні артрити;

· Асептичний некроз голівки стегна;

· Дегенеративно-дистрофічні артрити і артрози;

· Хибні суглоби шийки стегна і плеча;

· Посттравматичні артрози;

· Причиною можуть стати захворювання (псоріаз, ревматизм, подагра, патологія щитовидної залози);

· Внутрішньосуглобові переломи або вікові зміни.

Протипоказання для операції ендопротезування:

· Психоневрологічні захворювання;

· Туберкульоз;

· Хронічний і гострий остеомієліт;

· Важкі форми серцево-судинні захворювання.

Застосування в медицині ендопротезів призводить до таких результатів:

Усуненню больових синдромів у пацієнта, викликаних захворюваннями суглобів;

Поліпшення руху пацієнта.

Виробництво ендопротезів можуть дозволити собі лише високорозвинені країни. Ми співпрацюємо з такими зарубіжними фірмами - США (Streicer - howmedica), Швейцарія (VATHYS), Німеччина (OHST, Keramed), Великобританія (Biomet Merk), J & J, Zimmer, DePluy.

Сучасні ендопротези виготовляються з біоінертних, високоміцних металевих і полімерних частин (можливе використання кераміки). У здоровому суглобі тертьові поверхні це суглобові хрящі, в штучному суглобі можуть бути наступні пари тертьових поверхонь:

· Пара тертя - метал - пластик (поліетилен високого тиску). Найпоширеніше комбінування сплавів. Єдиний недолік - знос пластика, що викликає необхідність повторного заміщення штучного суглоба.

· Пара тертя - кераміка - кераміка. Цей тип пари тертя менше застосовуємо. Недоліки: складність виготовлення, погана механічна міцність.

· Пара тертя - метал - метал. Сама широко використовувана пара тертя. Характеризується мінімальним зносом, високою міцністю. Термін служби - 20 і більше років. Форма ендопротеза повністю повторює форму, готується до ендопротезування, суглоба.

Ендопротези також відрізняються за способом фіксації.

Може бути цементна фіксація. Використовується як кістковий цементу поліметилметакрилат, який вводиться у вигляді мономера між ендопротезом і кісткою.

Безцементна фіксація. Використовуються ендопротези, які фіксуються за рахунок ніжки імплантату, що вставляється в середину рідної кістки. Подальше проростання в імплантат кісткової тканини, відбувається за рахунок пористості матеріалу ендопротеза.

В організмі людини можуть підлягати ендопротезуванню усі суглоби. Ось кілька прикладів проведених операцій:

· Ендопротезування суглобів ніг. Розрізняють такі великі суглоби ніг: тазостегновий суглоб, колінний суглоб, гомілковостопний суглоб, суглоби пальців ніг.

· Ендопротезування колінного суглоба - найскладніша в технічному відношенні операція. Від операції на інших суглобах, ендопротезування колінного суглоба відрізняється необхідністю, вже на другу добу, розробки рухів у суглобі. Пацієнтові вводять знеболюючі препарати, що поліпшують цю процедуру. Повне навантаження на коліно дозволяється через 4-6 тижнів. Використовується спеціальна розробка ендопротеза - Zimmer Gender Knee (жіночий колінний суглоб), у зв'язку з різною будовою чоловічого і жіночого коліна.

· Ендопротезування кульшового суглоба. При хронічних захворюваннях, особливо артритах, хрящова прокладка суглоба стоншується, виникає набряк, запалюється суглобова сумка. Медикаментозне лікування в цих випадках не завжди ефективне. Ендопротезування тут єдино правильне рішення. Показанням до ендопротезування може бути пухлина головки стегнової кістки, свіжі переломи шийки стегна або вертлюжної западини, незрощені переломи, хибні суглоби після перелому голівки.

· Ендопротезування великих суглобів руки. Виділяють кілька великих суглобів руки: плечовий, ліктьовий, променевозап'ястний суглоб, кистьові суглоби, суглоби пальців. Показаннями до ендопротезуванняє пухлини, травматичне руйнування суглоба, деформуючий артроз.

· Ендопротези ліктьового суглоба представлені двома видами - безшарнірних із силіконової гуми і шарнірний металевий. Вид протезування залежить від проблеми пацієнта і його алергічних реакцій на матеріал імплантату

· Ендопротезування плечового суглоба зводиться до резекції головки, розсвердлювання плечової кістки та введення в канал ніжки ендопротеза головки плеча. При тотальному ендопротезуванні плечового суглоба імплантується плечовий і лопатковий компонент. Кріплення може бути за допомогою кісткового цементу або механічним.

· Ендопротезування дрібних суглобів, що з'єднують кістки зап'ястя і п’ястя, а також фаланги пальців. Виготовлення протезів для дрібних суглобів дуже складний і тривалий процес, тому ендопротезуваннясуглобів пальців - дорога операція. Матеріал, що використовується для ендопротезів - кераміка і фарфор. Ці матеріали добре піддаються шліфовці, що дає можливість виготовляти практично ідеальні протези міжфалангових суглобів. Показання до ендопротезування: травми, деформуючий остеоартроз, ревматоїдний артрит.

Ендопротезування може бути:

· Тотальним: Виконується протезування всього суглоба.

· Однополюсним: Проводиться ендопротезування любої частини суглоба. Дозволяє зберегти кісткову тканину.

· Ревізійне: ендопротезування виконується при повторній заміні суглоба.

Ендопротезування в Ізраїлі з цінової політики в кілька разів нижче, ніж у Європі, що робить доступним лікування і нашим співвітчизникам. У США оплата становить понад 20 тисяч євро. Треба уточнити, що половина ціни лікування в ізраїльських клініках - це ціна імплантату, а решта - це витрати на анестезію, курс післяопераційної реабілітації, перебування в клініці, оплата за операцію.Після операції ви проведете в клініці 10 днів, протягом яких Вам будуть призначені перев'язки, знеболюючі, антибіотики.

У 1891 році німецький хірург Глюк провів першу спробу заміни головки стегнової кістки. Як протез, він використовував слонову кістку. Конструкція сучасного кульшового протеза була застосована в 1979 році Джоном Чарнлі. З того часу змінився тільки матеріал, з якого виготовляється протез - нержавіючу сталь змінили на титан.

Зазвичай ендопротезування роблять пацієнтам у віці 60 років, але завдяки сучасним медичним технологіям, цю процедуру застосовують і в лікуванні молодих пацієнтів. Правда, якщо пацієнт веде активний спосіб життя, то йому доводиться міняти протези кожні 15 - 20 років.

Що собою являє тазостегновий суглоб?

Тазостегновий суглоб є найбільшим суглобом в людському організмі. Він являє собою дві частини: тазова частина - западина і головка стегнової кістки, і округла форма - стегнова частина. Поверхня головки і вертлюгової западини покриті хрящем, який і дає можливість вільного ковзання поверхонь відносно один одного.

Патологічні процеси кульшового суглоба призводять до того, що шар хряща стоншується і зношується, а це в свою чергу викликає зміни форми головки стегнової кістки. При цьому хворий страждає від болю при рухах, а при прогресуванні захворювання можлива повна нерухомість суглоба. І якщо зміни в суглобі зайшли дуже далеко, то ендопротезування залишається єдиним радикальним способом вирішення проблеми.

Які симптоми захворювання тазостегнового суглоба?

· Біль - найбільш виражений симптом при артриті суглоба (біль відчувається в паховій області, може віддавати в стегно, поширюється до коліна);

·Запалення внутрішньої поверхні суглоба (теж характеризується болем);

· Кульгавість;

· Створюється видимість, що одна нога коротша за іншу;

· Тазостегновий суглоб стає тугим і мало рухомим;

· Зниження основних рухів, аж до повного знерухомлення.

Часто хворі вдаються до простого знеболювання, але коли болі стають постійними, то консервативне лікування стає марним.

Ендопротез кульшового суглоба

Протез складається з окремих частин:

1. стегнова частина - головка округлої форми;

2. чаша, вертлюговий компонент, який замінює суглобову западину тазостегнового суглоба;

3. ніжка ендопротеза - стегновий компонент.

У зборі всі частини протеза кульшового суглоба відповідають один одному і повторюють всі рухи кульшового суглоба.

Тазостегнові суглоби розрізняють за способом фіксації:

· ТБС цементна фіксація;

· ТБС безцементна фіксація;

· ТБС ревізія

Для цементування імплантату використовують пластиковий склад (метілакриловий). Рішення про цементування або не цементування ендопротеза приймається лікарем, після обстеження пацієнта. Велику роль у цьому рішенні відіграє загальний стан здоров'я, міцність структури оперуємої кістки, стиль життя пацієнта.

Операція з імплантації протеза кульшового суглоба триває зазвичай 3 години.

Ендопротезування може бути:

·Тотальне, повне ендопротезування, коли два компоненти суглоба замінюються. Показано молодим пацієнтам. Компоненти фіксуються в кості за рахунок повної посадки та подальшого проростання в них кісткової тканини.

· Однополюсне, поверхневе ендопротезування, коли замінюється шийка стегнової кістки і головка. Це дозволяє зберегти кісткову тканину. Показано людям похилого віку, з обтяжливими захворюваннями.

· Ревізійне ендопротезування. Виконується по заміні старого протеза суглоба.

Після заміни тазостегнового суглоба період госпіталізації становить 5-7 днів. Реабілітація починається зазвичай на другий день і є частиною післяопераційної реабілітації. Після стаціонарного лікування подальша реабілітація може тривати амбулаторно. Для цього в нашій клініці працює колектив реабілітологів, тренажерний зал, басейн.

Після 3 місяців з моменту операції ви зможете вести активне життя, включаючи заняття спортом.

Існує безліч різних захворювань колінного суглоба, які можуть викликати потребу в ендопротезуванні. Колінний суглоб протягом усього життя витримує величезні навантаження, схильний до мікротравм і травм.

Найпоширенішою причиною, яка призводить до потреби ендопротезування колінного суглоба, є остеоартрит - руйнування хрящової тканини в колінному суглобі.

Як і при будь-яких захворюваннях, при ураженні коліна з'являються симптоми:

· Біль у коліні при ходьбі;

· Обмежений рух в колінному суглобі;

· Не перестанний біль у колінному суглобі, навіть при відпочинку.

· Наведемо нижче приклади свідчень для ендопротезування:

· Поразка суглоба і больовий синдром при подагрі, ревматоїдному артриті, псоріазі;

· Гонартроз - деформуючий артроз суглоба коліна;

· Асептичний некроз виростків стегнової кістки;

· Внутрішньосуглобовий перелом великої гомілкової кістки;

· Внутрішньосуглобовий перелом стегнової кістки;

· Ускладнення і наслідки внутрішньосуглобового перелому;

· Ускладнення у вигляді остеоартрозу при хворобі Бехтерева;

· Захворювання надколінка.

На ранніх стадіях захворювань проводитися консервативне лікування. Якщо цей вид лікування безсилий, то ортопедами застосовується ендопротезування колінного суглоба - часткове або тотальне. Різниця в способах ендопротезування залежить від того, замінюють частину суглоба (часткова імплантація суглоба) або весь колінний суглоб (тотальне ендопротезування).

Сьогодні, при вдосконаленні техніки і сучасних медичних матеріалів, у лікуванні колінного суглоба зроблено величезний крок вперед. Ендопротезування суглоба стало головним досягненням століття в ортопедії. При лікуванні в Ізраїлі - протезування суглобів - це звичайна, щоденна операція. І все-таки, проведення операції вимагає величезних знань, навичок, спеціальних інструментів, матеріалів і відмінних фахівців.

Що таке ендопротезування колінного суглоба?

Заміна пошкодженого колінного суглоба на штучний ендопротез - називається тотальне ендопротезування. Використовувані моделі для первинного або повторного ендопротезування, ідеально повторюють людський колінний суглоб. Ендопротез дозволяє суглобу згинатися на 155 градусів, що в старих моделях ендопротезів було неможливо (був можливий згин на 110 градусів). Нові моделі забезпечують безболісний рух, довговічність і міцність протезів, відмінну сумісність з тканинами тіла.

У клініці використовуються моделі ендопротезів провідних фірм виробників зі Швейцарії та США (J & J, Zimmer, DePuy).

Типи ендопротезів колінного суглоба:

· Ендо - модель - ковзний протез. Встановлюється при непошкодженому капсуло-зв'язковий матеріалі. Складається з двох частин: полоза (виготовлений з благородного металу) і плато (з поліетилену).

· Замінник поверхні (OFE). Якщо в суглобі зруйновано хрящову поверхню з внутрішньої і зовнішньої сторони, то імплантується замінник поверхні.

· Ротаційний протез. Встановлюється для стабілізації коліна, закріплюється в стегновій та великій гомілковій кістці штирями. Є чотири різні розміри, що дає можливість індивідуального підбору протеза.

· Шарнірний протез. Розхитане коліно, вальгусна деформація коліна, важкі випадки ревматоїдного артриту, операції по заміні - свідчення для встановлення шарнірного протеза. Має чотири розміри.

· Zimmer Gender Knee - «жіночий колінний суглоб». Унікальна розробка ізраїльських ортопедів. Практикується імплантація даного протеза, у зв'язку з відзнакою будови чоловічого і жіночого коліна.

· Спеціальні протези. Протези що робляться на замовлення, по рентгенівському знімку. Застосовують у разі вроджених дефектів колінного суглоба, після численних попередніх операцій.

Всі типи протезів закріплюються кістковим цементом (штучний матеріал).

Операція ендопротезування колінного суглоба

Перед проведенням операції проводять повне обстеження пацієнта, для точного визначення виду протезування, для виключення протипоказань до операції. Виконується ретельний підбір імплантованого протеза. Починається проведення передопераційної профілактики тромбоемболії та інфекційних ускладнень, яку продовжують і після операції.

Сама операція триває у стандартних випадках від 45 хвилин до 1,5 годин. Якщо є ускладнення (дефект виростків кісток) - 2-3 години.

У нашій клініці використовується мінімально - інвазивна операційна техніка, при використанні якої, післяопераційний шов значно коротше, що дає можливість пацієнту швидше повернутися до нормального життя.




Ендопротезування кульшових суглобів (2017 рік)

Ендопротезування колінних суглобів (2017рік)

Лікування перепротезних переломів (2018 рік)

УШКОДЖЕННЯ ХРЕБТА

Ушкодження хребта виникають під впливом сил значної величини і належать до найтяжчих травм опорно-рухового апарату. Травма хребта в загальній структурі переломів кісток скелета у дорослих складає від 2,2 % до 20,6 %. Пошкодження, ускладнені неврологічними порушеннями, найчастіше зустрічаються в нижньогрудному і поперековому відділах хребта і складають 39,2 % і 48,5 % відповідно. Епідеміологічні дані вказують, що травма хребта частіше зустрічається у молодих чоловіків, а незадовільні результати лікування складають значний відсоток. Близько 43 % постраждалих з хребтово-спінальною травмою мають множинні та поєднані ушкодження, що ускладнює діагностику та вибір адекватної тактики лікування.

Причини та механізми ушкоджень хребта

На початкових етапах діагностики пошкоджень хребта першорядне значення має з'ясування обставин травми. Причинами пошкоджень хребта і спинного мозку найчастіше є падіння з висоти (кататравма), дорожньо-транспортні події, пірнання з ударом головою об дно водоймища, падіння вантажу на різні відділи хребта, спортивна травма тощо.

Розрізняють прямий і непрямий механізми травми.

При прямому механізмі зусилля надається на хребет (удар тупим предметом або здавлення в напрямі ззаду наперед), що призводить до удару, а також до ізольованого пошкодження задніх структур хребта.

При непрямому механізмі травми пошкодження виникають внаслідок насильницького згинання або розгинання шийного, грудного і поперекового відділів (різке і раптове одномоментне форсоване згинання тулуба або нахил голови, а також так званий рух хлиста, коли при ударі машини ззаду голова різко відхиляється назад з різким форсованим розгинанням шиї і подальшим різким згинанням її), при ротації – обертанні (під час занять спортом у борців при неправильному або невмілому проведенні прийомів з обертанням голови), компресії (травмуюча сила при цьому механізмі діє строго по вертикальній осі хребта за умови, коли у момент дії сили шийний або поперековий фізіологічний лордоз згладжений – виникають компресійно-уламкові або вибухові переломи хребців), від зрушення (виникають при дії сили строго у фронтальній або сагітальній площині і частіше в ригідних відділах хребта, коли нижня частинахребта має міцну основу) і від розтягування. Ведучим при розтягуванні є інерційний рух верхньої половини тулуба відносно фіксованої нижньої половини. Найчастіше це відбувається при фіксації тулуба ременем безпеки під час їзди в автомобілі. При русі верхньої половини тулуба за інерцією відбувається розтягування поперекового відділу хребта, настає розрив міжхребцевого диска, передньої і задньої поздовжніх зв'язок, всіх структур заднього зв'язково- сумкового апарату і, іноді, спинного мозку. Кожен з цих механізмів травми може діяти як ізольовано, так і в різних комбінаціях, що призводить до певної форми пошкодження хребтового стовпа.

Травма внаслідок насильницького: А – згинання, Б – розгинання, В – ротації, Г – компресії.

За характером порушення цілісності анатомічних утворень хребта розрізняють наступні види пошкоджень:

  • 1. Пошкодження зв'язкового апарату (ізольовані або множинні розриви капсулярно-зв'язкового апарату).
  • 2. Переломи тіл хребців (компресійні, горизонтальні, вертикальні, відривні, уламкові, вибухові). При компресійних переломах виявляють В ступені компресії (І ступінь – зниження висоти тіла хребця або його переднього відділу менше половини висоти суміжного хребця, II ступінь – зниження висоти тіла хребця або його переднього відділу у половину висоти суміжного хребця, III ступінь – зниження висоти тіла хребця або його переднього відділу більше половини висоти суміжного хребця).
  • 3. Пошкодження міжхребцевих дисків з розривом фіброзного кільця і зміщенням пульлозного ядра.
  • 4. Переломи заднього півкільця хребця (дужок, суглобових, поперечних або остистих відростків).
  • 5. Підвивихи, вивихи та переломовивихи хребців, що супроводжуються зсувом по осі, в сагітальній або фронтальній площині з деформацією хребтового каналу.
  • 6. Травматичний спондилолістез.

Пошкодження хребта і спинного мозку ділять на закриті та відкриті (невогнепальні та вогнепальні). Відкриті пошкодження супроводжуються порушенням цілісності шкіри в проекції хребта на рівні місця пошкодження.

Ушкодження хребта класифікують за локалізацією.

Пошкодження верхнього шийного відділу хребта (в сегменті С1-С2) поділяються на вивихи в атланто-потиличному зчленуванні, перелом атланта, що "лопається" (перелом Джефферсона), підвивихи і вивихи атланту (вивихи Кінбека) в комбінації з переломом зубовидного відростка С2 хребця та травматичний спондилолістез С хребця.

При пошкодженнях грудного і поперекового відділів хребта, а також шийного відділу з рівня С3-С7 використовується універсальна класифікація, запропонована

F. Magerl у 1994 році, що базується на па• томорфологічних критеріях. Згідно з нею, найбільш поширені типи переломів характеризуються головними механізмами дії сил на хребтовий стовп – стисканням (А), розтягуванням (В) і ротаційно-осьовим крученням (С) (рис. 5.2).

Пошкодження типу А виникають внаслідок компресії, при цьому ушкоджуються передні відділи хребця і виникають компресійні або вибухові переломи їх тіл (рис. 5.2 а).

Пошкодження при даному типі, як правило, є стабільними, зв'язковий апарат непошкоджений або спостерігаються ізольовані пошкодження структур заднього опорного комплексу (надостьової та міжостьової зв'язок, остистого, суглобових або поперечних відростків, дужок тіл хребців). Піддаються руйнуванню тільки елементи передньої колони хребтового стовпа. Задня стінка хребця залишається інтактною. Неврологічні порушення виникають рідко.

Класифікація пепреломів хребта за АО

Лікування ушкоджень хребта

Надання допомоги постраждалим на догоспітальному етапі спрямоване на запобігання додаткової травми при транспортуванні хворого до лікувального закладу. Практично кожен постраждалий повинен розцінюватися як потенційний хворий з нестабільним і ускладненим пошкодженням хребта. Залежно від обставин травми. Висхідна міслографія при компресійно- уламковому переломі тіла L, хребця і посттравматичною кіфотичною деформацією і стенозом (звуженням) хребтовою каналу (кало), Відзначається стоп-контраст на рівні тіла L, хребця істряки) на місці поди́ постраждалого необхідно дистаиціювати від потенційно небезпечних факторів, загрозливих для життя (вогнище відкритого полум'я, небезпека вибуху тощо). Підводити хворого необхідно за допомогою не менше трьох осіб. Постраждалий укладається на жорсткі ноші або щит у положенні на спині. Тіло постраждалого фіксується до щита, голова додатково з обох боків обкладається мішечками з піском та фіксується широкою матерчатою стрічкою. Недопустимо саджати пацієнта та укладати його на бік. При підозрі на травму шийного відділу хребта іммобілізацію проводять жорстким головотримачем. Хворому в положенні на спині слід забезпечити утримання фізіологічних шийного і поперекового лордозів за допомогою згорнутого у вигляді валика одягу. На місці подп необхідно оцінити функцію дихання і кровообігу, при необхідності провести реанімаційні заходи з відновлення вітальних функцій, протишокові заходи. Якщо пацієнт при свідомості, можлива первинна оцінка пошкодження хребта і спинного мозку (скарги на біль, слабкість і оніміння в кінцівках, наявність деформації хребта, тонус м'язів, чутливість).

Госпітальний етап надання медичної допомоги. Завданням на етапі надання кваліфікованої або спеціалізованої допомоги постраждалим з ушкодженнями хребта є остаточна діагностика з застосуванням необхідних додаткових методів дослідження, а також розробка і здійснення відповідної тактики лікування. Під час госпіталізації постраждалого до лікувальної установи продовжують протишокову терапію, корекцію дихання і гемодинаміки, катетеризацію сечового міхура і центральної вени. Паралельно проводиться встановлення діагнозу із застосуванням додаткових методів дослідження: спондилографія, люмбальна пункція з ліквородинамічними пробами, мієлографія, МР- і комп'ютерна томографія. Проводять консультації терапевта, невропатолога і уролога. При ускладненій травмі хребта призначають метилпреднізолон за схемою, антибіотики широкого спектра дії, анальгетики, нейропротектори, ноотропні засоби, антикоагулянти, антиоксиданти, симптоматичне лікування.

Методи лікування ушкоджень хребта та підстави для їх вибору

Основна мета лікування – відновлення нормальних топографо-анатомічних взаємозв'язків між хребтом і спинним мозком шляхом усунення дислокацій хребця і утримання травмованого хребтового сегмента в положенні досягнутої корекції на весь період репаративної регенерації.

Принципово методи лікування ушкоджень хребта можуть бути поділені на консервативні та оперативні. Вибір методу лікування залежить від результатів обстеження та правильної інтерпретації отриманих даних.

Лікування пошкоджень шийного відділу хребта

Стабільні пошкодження шийного відділу хребта (ізольовані розриви передньої поздовжньої зв'язки, переломи без зсуву пластинок дужок або бічних мас, переломи остистих відростків за відсутності зсуву і кутової деформації') лікують консервативно фіксаційним методом, здійснюючи іммобілізацію шийного відділу хребта жорстким коміром (рис. або шийно-грудним корсетом протягом 2-3 міс. Підвивихи, вивихи, переломовивихи хребця (особливо ускладнені здавленням спинного мозку і його корінців) вимагають якомога швидшого вправлення шляхом одномоментного закритого ручного вправлення (метод Ріше - Гюнтера, заснований на принципі дії важеля), повільного витягнення шийного відділу хребта петлею Гліссона або форсованого скелетного витягнення за тім'яні горби. Подальше консервативне лікування передбачає зовнішню іммобілізацію шийного відділу торако-краніальною пов'язкою в положенні легкої екстензії протягом 3-4 місяців. Не ускладнені компресійно-уламкові переломи тіл шийних хребців без ознак перелому замикаючої пластинки та пошкодження диска лікують консервативними методами з накладенням торако-краніальної гіпсової пов'язки на 2-3 місяці. Потім фіксація здійснюється за допомогою коміра Шанца протягом 1-2 тижнів, проводиться ЛФК, масаж м'язів. Вивихи і переломовивихи шийних хребців, що не усуваються при закритому вправленні, а також вибухові переломи зі зміщенням фрагментів у хребтовий канал, ускладнені компресією спинного мозку і наростанням неврологічного дефіциту, вимагають термінового (у перші 4-6 год) оперативного лікування. Під час операції виконуються відкрита репозиція, передня декомпресія, резекція зламаного тіла хребця із заміщенням дефекту трансплантатами з різних матеріалів.

Лікування пошкоджень грудного і поперекового відділів хребта

Консервативне лікування показане при стабільних неускладнених пошкодженнях.

критеріями яких є втрата вентральної висоти тіла менше 50 %, кіфотична деформація менше 20°, відсутність ознак пошкодження заднього опорного комплексу (компресійні, стабільні вибухові переломи тіл хребців та ізольовані пошкодження задніх структур). При вираженому і стійкому больовому синдромі лікування проводиться тривалим постільним режимом з адекватним знедоленням. Надалі пацієнта поступово вертикалізують у стандартному корсеті і проводять ЛФК.

Метод одномоментної репозиції базується на максимальному розгинанні і відновленні висоти переднього відділу тіла хребця, порушену в результаті травми, з наступною іммобілізацією екстензійним корсетом до консолідації перелому. Даний метод показаний при стабільних неускладнених компресійних переломах тіл хребців, але має значну кількість протипоказань (екстензійні переломи, ушкодження середньої колони, переломовивихи та інші нестабільні ушкодження), у зв'язку з чим застосування його обмежене.

Метод поступової репозиції передбачає поступове здійснення репозиції на реклінуючих валиках з етапним збільшенням їх висоти або спеціальних реклінаторах (гнучкий металевий щит з пристроєм для дозованої реклінації, пневмореклінатори та ін.) на протязі 12-20 днів, як і при функціональному методі. Але потім виконується іммобілізація екстензійним корсетом, як і при одномоментній реклінації. За змістом метод схожий на метод одномоментної репозиції, тому показання до їх застосування практично аналогічні.

Функціональний метод, або метод ранньої мобілізації, детально розроблений В. В. Горіневською і Е.Ф.Древінг у 1933 році, показаний хворим із стабільними компресійними переломами тіл хребців. На відміну від попереднього методу, функціональний метод найбільш щадний і не має таких обширних протипоказань, але не передбачає усунення посттравматичної деформації. Мета методу – створити повноцінний "м'язовий корсет" шляхом іммобілізації хребта і ранньою лікувальною гімнастикою із застосуванням фізіотерапії і масажу з відновленням працездатності через 5-6 місяців після травми. Комплекс лікувальної гімнастики складається зазвичай з 4 періодів (по 10-15 днів) із зростаючою руховою активністю, перші три з яких вимагають ліжкового режиму. На першому з них (2-10 день після травми) здійснюється поступова реклінація тіла хребця за рахунок укладання хворого на спеціальні валики, що виконують роль реклінатора, призначаються фізичні вправи загально- гігієнічного характеру. Другий етап (10-20 доба після травми) передбачає рухи верхніми та нижніми кінцівками з включенням до роботи м'язів спини (підіймання тулуба на ліктях та передпліччях, підіймання нижніх кінцівок). На третьому етапі (20-60 доба) виконують переважно вправи для м'язів спини та черевного пресу, спрямовані у бік розгинання хребта (рухи у напрямку згинання хребта категорично заборонені!). Під час четвертого періоду (60-80 день після травми) постраждалого навчають дозованій ходьбі з дотриманням необхідної постави.

Недоліком даного методу є значний термін стаціонарного лікування, у тому числі на ліжковому режимі. Тому існує варіант застосування цього методу, коли через місяць після травми після виконання усіх вимог перших трьох етапів хворого підіймають у м'якому "корсеті-спинорозгиначі", що не виключає продовження призначених фізичних вправ, але значно скорочує період ліжкового режиму і стаціонарного лікування.

Оперативне лікування пошкоджень грудного і поперекового відділів хребта показане при нестабільних і ускладнених пошкодженнях.

Мета оперативного лікування – декомпресія структур хребтового каналу (задня, передня, комбінована) для створення умов максимального неврологічного відновлення; корекції посттравматичної деформації хребтового стовпа; відновлення стабільності хребта шляхом переднього і заднього спондилодезу. В окремих випадках хірургічне лікування може бути застосоване і при стабільних переломах без неврологічної симптоматики. Це робиться, зокрема, при значному ступені компресії тіла хребця, "вибухових" уламкових переломах. Метою втручання у даному випадку є більш надійна і керована, ніж при консервативному лікуванні, репозиція і стабілізація, більш ранній початок реабілітації хворих.

Існуючі методики оперативного лікування нестабільних та ускладнених ушкоджень хребта можуть передбачати як задній, так і передній хірургічні доступи. Зокрема, при різних патологічних станах шийного відділу хребта розповсюдженим втручанням є передня декомпресія та міжтіловий корпородез кістковим трансплантатом з фіксацією спеціальними пластинами.

При нестабільних ушкодженнях грудного, поперекового та попереково-крижового відділів хребта необхідність хірургічного втручання обумовлена можливістю вторинного зміщення з подальшим наростанням неврологічних проявів. У таких випадках ефективною є так звана транспедикулярна фіксація, яка дозволяє виконати репозицію і стабілізувати ушкоджений сегмент, та міжтіловий корпородез.

Рентгенограми нестабільного ушкодження шийного відділу хребта до і після оперативного лікування: відновлення анатомічних співвідношень та передній спондилодез пластиною

Рентгенограми з нестабільним компресійно-уламковим переломом тіла і хребця, посттравматичною кіфотичною деформацією, стенозом (звуженням) хребтового каналу до і після оперативного лікування

УШКОДЖЕННЯ ТАЗУ

Пошкодження таза (переломи кісток, розриви тазових зчленувань) можна віднести до категорії важких травм опорно-рухового апарату, оскільки вони супроводжуються високим рівнем летальності, тривалою непрацездатністю та інвалідністю. Причиною цього є специфіка анатомічної будови таза та наявність у цій ділянці важливих структур внутрішніх органів (великі судини, нервові сплетення, кишки, сечовивідні та статеві органи), які можуть бути пошкоджені при травмах цієї локалізації. Тяжкість травми таза визначається вираженим больовим синдромом, масивною крововтратою, травматичним шоком, ушкодженням внутрішніх органів.

Серед пошкоджень тазових кісток особливе місце займають переломи вертлюгової западини з вивихом або без вивиху стегна, коли до негативних факторів, пов'язаних безпосередньо з травмою таза, додаються можливі наслідки пошкодження кульшового суглоба (асептичний некроз головки стегна, післятравматичний коксартроз та ін.) з відповідними ортопедичними порушеннями.

Класифікація та механогенез пошкоджень таза

Згідно з класифікацією AO/ASIF, тазове кільце може бути умовно розподілене на два півкільця відносно вертлюгової западини – заднє і переднє. Заднє півкільце розташовується позаду суглобової поверхні вертлюгової западини. Воно включає крижі, крижово-клубове зчленування з його зв'язками та задній відділ клубової кістки. Це частина таза, що навантажується сама і забезпечує передачу навантаження уздовж осі кістяка на нижні кінцівки.

Переднє півкільце розташоване попереду від суглобової поверхні вертлюгової западини. Воно включає гілки лонних кісток і симфіз (лонне зчленування). Діафрагма таза, що включає крижово-горбкові і крижово-остисті зв'язки, з'єднує названі півкільця та бере участь у забезпеченні їх стабільності. Класифікація АО, виходячи з зазначених анатомічних передумов, ґрунтується на визначенні локалізації ушкодження (наявність чи відсутність ушкодження заднього півкільця) і ступеня порушення стабільності тазового кільця.

До типу А відносяться пошкодження, при яких цілісність кістково-зв'язкового апарату заднього півкільця не порушена. Це так зване стабільне пошкодження таза. Стабільність визначається тим, що діафрагма таза інтактна, таз здатний протидіяти звичайним фізичним навантаженням без зсуву.

Тип В включає пошкодження з неповним розривом заднього півкільця таза, при яких може мати місце ротаційна нестабільність довкола вертикальної, а також довкола поперечної осі. Це частково стабільне пошкодження зі збереженням часткової цілісності кістково-зв'язкового апарату заднього півкільця та в деяких випадках інтактної діафрагми таза.

Схематичне зображення розподілу переломів кісток таза за класифікацією АО

Схематичне зображення розподілу переломів вертлюгової западини за класифікацією АО

Тип С передбачає повний розрив заднього півкільця з порушенням безперервності його кісткових і зв'язкових елементів, і як наслідок – можливим зсувом у трьох площинах і ротаційною нестабільністю. Це нестабільне пошкодження таза з повною втратою цілісності кістково- зв'язкового комплексу. Діафрагма таза завжди розірвана.

Кожен із названих типів підрозділяється на підтипи (A1, А2, А3 і т.д.), що дозволяє деталізувати кожне з пошкоджень і обрати адекватну тактику лікування.

Згідно з позиціями АО, переломи вертлюгової западини мають окрему класифікацію (рис. 5.20), враховуючи специфіку таких пошкоджень і тактику їх лікування.

Тип А – перелом поширюється на передню або задню частину суглобової поверхні; крім того, кісткові уламки включають більшу або меншу частину відповідної колони. В усіх випадках інша колона залишається інтактною.

Тип В – лінія перелому або частина її розташовується поперечно, частина суглобової поверхні завжди залишається пов'язаною з клубовою кісткою, переломи поперечної форми можуть бути "повністю поперечними", "Т-подібними" або включати "задній півпоперечник і передню колону".

Тип С – перелом з пошкодженням обох колон і відповідних частин суглобової поверхні вертлюгової западини. При цьому не існує зв'язку жодного фрагмента суглобової поверхні з клубовою кісткою. Такі переломи можуть поширюватися на крижово-клубове зчленування.

Відповідно до варіабельності пошкоджень, як і в наведеній вище класифікації, кожен із типів (А, В, С) підрозділяється на підтипи (А1, А2, АЗ та ін.), що сприяє деталізації діагностики та визначає вибір лікувальної тактики.

Клінічна картина при ушкодженнях таза залежить від локалізації перелому, можливих ускладнень і супутніх ушкоджень. Уточнення механізму травми, виявлення характерних ознак переломів, а також рентгенографія в кількох проекціях дозволяють забезпечити належну якість та вірогідність діагностики.

Огляд ділянки таза може наштовхнути на думку про ушкодження тієї чи іншої ділянки кісток або міжкісткового зчленування. Так, у випадку перелому переднього півкільця таза, часто спостерігається крововилив у мошонку, що вперше описав Destot. При ушкодженні переднього і заднього відділів таза може спостерігатися зсув відповідної половини таза у проксимальному напрямку внаслідок скорочення м'язів, а також її ротація назовні. При цьому відзначається відносне вкорочення нижньої кінцівки на боці ушкодження. Зміна форми таза можлива і при переломах крила клубової кістки, коли вільний фрагмент зміщується латерально чи медіально та в проксимальному напрямку.

З метою уточнення локалізації можливого місця перелому необхідно застосовувати пальпацію ділянки таза. Для визначення ділянок ушкодження кісток таза необхідно знати механізм і типові місця переломів. Зазвичай здійснюється пальпація лобкового симфізу, гілок лобкових та сідничних кісток, передньоверхніх остей та гребенів клубових кісток, крижової ділянки та крижово-клубових суглобів, де можливо визначити патологічну рухливість або локальні ділянки болю.

При переломах крижової кістки, куприка, вертлюгової западини, переднього півкільця таза застосовується пальцеве дослідження через пряму кишку. Ректальне дослідження дає вказівки на локальний біль, визначає виступаючі частини кісткових уламків при переломах, що є особливо важливим при переломах крижової кістки для визначення зсуву відламка і при переломах вертлюгової западини з центральним вивихом стегна.

Глибоко розташовані частини кісток таза шляхом звичайної пальпації досліджувати не видається можливим, тому вдаються до методів дослідження патологічної рухливості ушкоджених кісток таза. Так, здавлювання таза в поперечному напрямку і протилежний діагностичний прийом – поперечний ексцентричний тиск, – ведуть до посилення болю в місці перелому.

При переломах кісток таза, як і при переломах хребців поперекового відділу, може спостерігатися "псевдоабдомінальний синдром", поява якого викликана наявністю заочеревинної гематоми. Слід уважно оглядати таких хворих для відповідної диференційної діагностики з травмою чи захворюваннями черевної порожнини.

Важливо зазначити, що найбільш відомі симптоми Гориневської, Вернейля, Ларрея та ін. не завжди є достовірними. Так, симптом "прилиплої п'яти" (неможливість "відірвати" п'яту від поверхні

на ушкодженому боці, що спостерігається при переломі переднього півкільця таза) при наявності двостороннього перелому горизонтальної гілки лобкових кісток може бути позитивним лише на одному боці. Більш адекватним є симптом сагітальної нестабільності, який демонструє нестабільне ушкодження таза, але травматичний при його застосуванні.

При наявності великих гематом в ділянці крила клубової кістки, а також глибоких саден симптоми поперечного стиснення та розведення таза взагалі може бути неможливо перевірити через локальне ушкодження м'яких тканин. Тому у клінічній діагностиці переломів кісток таза широке застосування знайшли способи, що ґрунтуються на вимірюванні (рис. 1.4, 5.24,5.25). Порівняльні вимірювання обох половин таза і нижніх кінцівок проводяться від передніх верхніх остей клубових кісток до щиколоток, від передніх верхніх остей клубових кісток до мечоподібного відростка груднини.

Враховуючи, що вкорочення нижньої кінцівки також може мати місце при переломі шийки стегна і переломі вертлюгової западини, ці дані можна перевірити вимірами від великих вертлюгів до щиколоток і від передньої ості до великого вертлюга на цьому ж боці, а також від груднинно- ключичних зчленувань до передніх верхніх остей клубових кісток.Клінічна діагностика у постраждалих з травмою таза у гострому періоді травми у деяких випадках може становити певні складнощі. У першу чергу це стосується розривів з'єднань кісток таза, з них найскладніши – ушкодження крижово-клубових суглобів.

Серед причин таких складнощів слід особливо зазначити наступні:

  • 1. Тяжкість загального стану потерпілих, які нерідко надходять у стані шоку, що ускладнює, а іноді унеможливлює виявлення скарг, обставин і механізму травми, а також клінічних симптомів, які ґрунтуються на відповідях по- страждалого (локалізація больового синдрому та ін.). Визначальну роль у таких ситуаціях відіграють дані рентгенологічного дослідження. Але навіть на стандартних рентгенограмах таза розриви тазових зчленувань без переломів кісток не завжди визначалися у перші години після травми.
  • 2. Складність виявлення у деяких випадках клінічних симптомів, по-перше, через розлитий больовий синдром в ділянці таза у перші 1-2 доби після травми; по-друге, через нестачу симптоматики власне розривів з'єднань, відсутності патогномонічних ознак (симптоми Вернейля, Ларрея, Хелімського, Караліна, "ковзання" виявляються як при розривах з'єднань, так і при переломах таза); по-третє, через нашаровування симптоматики супутніх переломів кісток таза.
  • 3. Діагностику ускладнює наявність множинних і поєднаних ушкоджень, які у певній кількості спостережень ускладнюють обстеження, маскуючи клінічну картину розривів з'єднань (ушкодження нижньо-поперекового відділу хребта, кульшового суглоба, внутрішньотазових органів).

Враховуючи зазначені складнощі клінічних методів діагностики, у діагностиці пошкоджень таза велике значення набувають додаткові методи обстеження, зокрема, рентгенологічне. Складність аналізу даних рентгенологічного дослідження травми таза пов'язана з тривимірною його анатомією; крім того, для лікування складних ушкоджень таза необхідне точне знання характеру та кількісних показників зсувів ушкоджених фрагментів, що пов'язано з характером і механізмом травми та порушенням тазової діафрагми.

Першим кроком у рентгендіагностиці пошкоджень кісток таза є рентгенограма у прямій проекції з включенням усього тазового кільця та обох кульшових суглобів.

Після цього виявляються місця порушення цілісності кісткової тканини та порушення співвідношень кісткових уламків у крижово-клубових і лонному зчленуваннях. Для цього застосовують проекції "входу та виходу з таза".

Рентгенограми слід робити тільки у поліпозиційних укладаннях. Це дозволяє діагностувати практично всі ушкодження таза при правильності їх виконання. Існує певна обмеженість діагностичних можливостей класичного рентгенологічного методу дослідження при тяжкості стану пацієнта, коли потрібно, не гаючи часу, без перекладань зробити ретельніше обстеження. Для цього існує сучасний метод – спіральна комп'ютерна томографія, яка дозволяє не тільки детальніше оцінити стан кісткової тканини, співвідношення у зчленуваннях кісток таза та характер зміщень, але й отримати З-D-реконструкцію ділянки таза. При діагностиці пошкоджень кульшового суглоба застосовують дослідження на магнітно-резонансному томографі.

Виявити пошкодження сечового міхура або уретри дозволяє контрастне рентген-дослідження з введенням контрасту через уретру або, що може бути важливим при поєднаних травмах (підозра на травму нирки та ін.), шляхом екскреторної урографії.

Таким чином, повноцінна діагностика з застосуванням сучасних методів дослідження дозволяє виявити локалізацію та характер ушкодження, що є підставою для розробки адекватної тактики лікування.

Спіральна комп'ютерна томографія з 3 D реконструкцією при травмі таза

Магнітно-резонансна томографія таза при травмі таза

Лікування пошкоджень таза

Лікування повинне починатися з надання першої допомоги постраждалому на місці травми. Необхідними її складовими є первинний огляд і клінічна діагностика.

Під час надання догоспітальної допомоги слід пам'ятати при можливість розвитку травматичного шоку, істотної крововтрати внаслідок переломів кісток і пошкоджень судин, пошкодження внутрішніх органів, які досить часто спостерігаються у постраждалих з переломами кісток таза. Тому, за наявності відповідних показань, важливим є проведення адекватної інфузійної протишокової терапії, іммобілізація інших травмованих сегментів, адекватне знебо-лення (з урахуванням можливості пошкоджень інших органів і систем). При підозрі на пошкодження таза велике значення має таке транспортування лостраждалого, що передбачає попередження посилення болю, вторинного зсуву уламків, розвитку чи прогресування травматичного шоку. Постраждалий має транспортуватися у положенні на спині на жорстких ношах, при згинанні у кульшових та колінних суглобах і легкій абдукції у кульшових суглобах за рахунок підкладення валика під ділянку колінних суглобів. Доцільним є також додаткове підкла-дення валиків до ділянок крил клубових кісток. Відсутність або недостатня іммобілізація таза у гострому періоді є чинником, що збільшує тяжкість стану потерпілих. Під таз підкладають простирадло, кінці якого зв'язуються навхрест у проекції лобкового зчленування. При цьому роль фіксуючих елементів виконують складки застосованої тканини. Простота й уніфікованість запропонованої модифікації тазового пояса дозволяє користуватися ним на догоспітальному етапі надання допомоги.

Госпітальний етап лікування постраждалих з переломами кісток таза включає в себе детальну діагностику всіх пошкоджень із виявленням домінуючого, лікування травматичного шоку та крововтрати, контроль загального стану пацієнта, лікування пошкоджень внутрішніх органів та власне лікування переломів кісток таза.

На етапі надходження до стаціонару здійснюється повне клінічне обстеження (з урахуванням даних про динаміку стану постраждалого на догоспітальному етапі), рентгендіагностика. Доцільність і терміни застосування інших додаткових методів (комп'ютерна томографія та ін.) визначаються залежно від стану постраждалого та наявності інших пошкоджень. Враховуючи можливість травми внутрішніх органів, за показаннями забезпечується участь у діагностиці та лікуванні спеціалістів суміжних спеціальностей (уролог, хірург та ін.).

Постраждалим, доставленим у стані важкого шоку, при значній крововтраті, виконують блокаду за Школьніковим - Селівановим, але тільки після підвищення рівня артеріального тиску до 80-90 мм рт.ст. Цим хворим здійснюють загальне знеболення шляхом внутрішньовенного введення наркотичних анальгетиків або проведення поверхневого наркозу.

Серед методів лікування власне переломів кісток таза виділяють консервативні та оперативні методи.

Консервативне лікування

Включає ортопедичні укладки та метод постійного скелетного витягнення. їх позитивною рисою є неінвазивний характер, відсутність додаткової травматизації тканин. Недоліками є відсутність стабільної фіксації фрагментів тазових кісток, неможливість повноцінної репозиції при деяких видах ушкоджень, тривалі терміни ліжкового режиму та стаціонарного лікування, ускладнення гіподинамічного і гіпостатичного характеру, труднощі догляду тощо.

Оперативне лікування

Заглибний остеосинтез гвинтами або пластинами дозволяє точно вправляти кісткові фрагменти, швидше приступати до активізації хворих. Але з причин травматичності він обмежено застосовується в гострому періоді травми.

Альтернативним варіантом оперативної фіксації уламків при переломах кісток таза є метод зовнішньої фіксації. Він менш травматичний, тому може бути застосований навіть як складова протишокового комплексу, але при деяких типах переломів поступається внутрішньому остеосинтезу за репозиційними можливостями. Розробка апаратів і методів зовнішньої фіксації ушкоджень таза спрямована на створення пристроїв з можливостями стабільної фіксації та керованої репозиції.

Враховуючи можливість застосування декількох методів лікування переломів кісток таза, на практиці обґрунтованим є застосування диференційованого підходу до вибору тактики і методів лікування залежно від локалізації і тяжкості травми, загального стану постраждалого, ступеня стабільності пошкодження та класифікаційного типу перелому.

При стабільних переломах таза типу А лікування, як правило, здійснюється шляхом ортопедичного укладення за Волковичем. При пошкодженні передньої частини тазового кільця (лобкових або сідничних кісток) хворого укладають на ліжко з дещо розведеними і напівзігнутими ногами (для кращого розслаблення м'язів). З цією метою під колінні суглоби підкладають високий валик. Тривалість перебування хворого в ліжку і термін навантаження на нижні кінцівки залежать від характеру і об'єму пошкодження. При переломах тазових кісток без порушення безперервності тазового кільця хворого може бути активізовано через 4-5 тижнів.

У випадках відриву передньої верхньої ості клубової кістки консервативне лікування виправдане, якщо відірваний фрагмент після укладання хворого і ручної репозиції зберігає зв'язок з материнським ложем. У інших випадках показане оперативне лікування: репозиція і фіксація фрагментів гвинтом або шпицями, введеними в різних площинах.

При переломовивихах куприка здійснюється репозиція фрагментів через пряму кишку. У віддаленому періоді хворих можуть турбувати болі в ділянці куприка або крижової кістки, що є показанням до фізіотерапевтичного лікування або новокаїнових блокад.

До ротаційно-нестабільних переломів типу В відносяться поздовжні (у фронтальній площині) переломи клубової кістки, поздовжні (у сагітальній площині) і косі переломи крижової кістки. Як правило, механізм таких переломів прямий. Значного зміщення фрагментів не спостерігається. Тому лікування здійснюється укладанням за Волковичем протягом місяця.

Однобічні переломи лобкової і сідничної кісток – один із найчастіших варіантів переломів кісток таза типу В. Лікування хворих з такими переломами, як правило, також консервативне – на твердій поверхні в положенні за Волковичем. При порушенні цілісності тазового кільця (наприклад, однобічний перелом лобкової і сідничної кісток) навантаження на ноги допускається не раніше 2-2,5 місяців після травми. Сидіти хворому дозволяють пізніше, ніж ходити.

Фіксувати відламки та скоротити терміни перебування потерпілого в ліжку при однобічному переломі лобкової і сідничної кісток можна за допомогою м'якого спеціального пояса, розробленого в Донецькому НДІ травматології та ортопедії (рис. 5.30). Він дозволяє стабільно утримувати обидві половини таза. Після закінчення гострого періоду травми, на 7-10 добу з моменту перелому, хворому з накладеним поясом дозволяють ходити за допомогою милиць, на 10-14 добу – виписують на амбулаторне лікування.

У випадку ізольованого розриву лобкового симфізу з діастазом до 2-2,5 см хворих лікують за допомогою тазового пояса. Після накладання пояса хворим дозволяють вставати (з пересуванням протягом перших 2 тижнів за допомогою милиць).

При розривах лобкового симфізу, переломах кісток переднього півкільця таза з діастазом більше 2-2,5 см, застосовують відкриту репозицію з фіксацією фрагментів дротом чи пластинками або закриту репозицію з зовнішньою фіксацією.

Розриви лобкового симфізу або переломи переднього відділу таза типу "відкритої книги" з діастазом більше 2-2,5 см (В1), що виникають внаслідок передньо-задньої компресії, супроводжуються частковими розривами вентральних крижово-клубових зв'язок.

До ротаційно-вертикально нестабільних переломів типу С відносять пошкодження з повним порушенням цілісності тазового кільця з площинними зсувами і складними ротаційними дислокаціями в трьох площинах, які є найскладнішими з точки зору репозиції та стабілізації. Найбільш сучасним способом їх лікування є остеосинтез, який має за мету відновлення співвідношення кісткових уламків і стабілізацію металоконструкціями до консолідації перелому. Для стабілізації таких пошкоджень, як правило, потрібно використовувати фіксатори (зовнішні або внутрішні) для обох півкілець таза одночасно. В залежності від анатомії ушкодження, ступеня порушення стабільності таза та співвідношень у кульшовому суглобі може використовуватися як зовнішній позавогнищевий остеосинтез (рис. 5.32 А), так і внутрішній заглибний (рис. 5.32 Б).

Для вибору оптимального варіанта консервативного або оперативного лікування переломів вертлюгової западини та прогнозування їх результатів доцільно використовувати класифікацію АО.

Лікування переломів вертлюгової западини

Переломи однієї колони (тип А) прогностично сприятливі, оскільки лінія перелому, як правило, не знаходиться у зоні осьового навантаження і не створює високого ризику виникнення післятравматичного артрозу. Такі ускладнення в більшості випадків підлягають консервативному лікуванню, за винятком переломів заднього або задньо- верхнього країв вертлюгової западини, які супроводжуються нестабільністю кульшового суглоба, а також при переході лінії перелому на дах вертлюгової впадини та зміщення фрагментів більш як на 5 мм.

При поперечних переломах (тип В) можливе виникнення значних зміщень відламків, які потребують оперативної репозиції, повністю рекомендованій при високих поперечних або Т-подібних переломах вертлюгової западини. Консервативне лікування може бути ефективне тільки при низьких поперечних переломах з незначним зміщенням та без руйнації даху вертлюгової западини.

Найскладніші в прогностичному і тактичному аспектах пошкодження обох колон (тип С), які супроводжуються роздробленням даху вертлюгової западини з формуванням вільного фрагмента або значним зміщенням відламків аж до центрального переломовивиху в кульшовому суглобі. Пошкодження кульшового суглоба типу С підлягають оперативному лікуванню, за винятком переломів без зміщення.

Слід зазначити, що остеосинтез при переломах кісток таза є складним і відповідальним втручанням, яке вимагає високої кваліфікації хірурга, належного забезпечення металоконструкціями та медикаментами. Виконання заглибного остеосинтезу також достатньо травматичне, що робить його можливим лише за умов певної стабілізації загального стану пацієнта. Якщо у певних обставинах остеосинтез виявляється неможливим або недоцільним, лікування нестабільних переломів кісток таза зі зміщенням фрагментів може бути здійснене методом постійного скелетного витягнення.

Так, при переломах передньої і задньої частин тазового кільця (подвійні вертикальні переломи за Мальгенем) і переломах вертлюгової западини застосовують скелетне витягнення за дистальний метафіз (надвиросткова ділянка) стегна або горбистість великогомілкової кістки при положенні нижньої кінцівки на шині Велера. У подібних випадках витягнення триває 2-2,5 місяці і тісно поєднується з лікувальною гімнастикою.

Підйом з ліжка та пересування за допомогою милиць при нестабільних переломах кісток таза та вертлюгової западини дозволяється через 2,5-3 місяці після травми, якщо лікування проводилося скелетним витягненням, і через 4-6 тижнів, якщо хворий був оперований із застосуванням заглибних конструкцій. Повне навантаження на ногу допускається як при переломах вертлюгової западини, так і при пошкодженнях крижово-клубового зчленування в терміни 4-6 місяців. Поєднання режиму спокою для ділянки пошкодження та своєчасної мобілізації суглобів за допомогою активних фізичних вправ сприяє зрощенню відламків у правильному положенні, збереженню опорно-рухової функції нижньої кінцівки, попереджає розвиток деформуючого артрозу.